|
Couverture maladie universelle
complémentaire : demande, renouvellement et
sortie du dispositif
Dossier de
demande
Pour demander la CMU-C,
il faut envoyer à la caisse d'assurance
maladie du domicile un dossier constitué des
éléments suivants :
la demande de CMU-C, des renseignements
relatifs à la composition et aux revenus
du foyer
(formulaire cerfa
n°12504*02),
des pièces
justificatives, listées page 4 du
formulaire cerfa n°12504*02,
le choix de l'organisme chargé de
fournir les prestations (formulaires
cerfa
n°11421*01
et
11422*01).
Le dossier de demande
concerne tous les membres du foyer.
Cependant, une demande individuelle est
possible pour :
- les mineurs de
plus de 16 ans dont les liens avec la
vie familiale sont rompus,
- les conjoints et
enfants dont la situation notamment au
regard du droit fiscal a évolué ou est
en cours d'évolution,
- les majeurs de 18
à 25 ans ayant des enfants,
- les enfants
mineurs confiés aux services de l'aide
sociale à l'enfance (ASE) ou à la
protection judiciaire de la jeunesse.
A savoir : pour constituer
le dossier de demande de la CMU-C, il est
possible de demander l'assistance des
organismes compétents : caisse primaire
d'assurance maladie, centre communal
d'action sociale (C.C.A.S.), services
sanitaires et sociaux, association agréée ou
établissement de santé.
Choix de
l'organisme prestataire
Le bénéficiaire de la
CMU-C a le choix de l'organisme prestataire
:
- soit la caisse
d'assurance maladie,
- soit un organisme
complémentaire, inscrit sur une liste
agréée établie par le préfet de chaque
département : mutuelle, entreprise régie
par le code des assurances ou
institution de prévoyance.
A noter
:
- un organisme
complémentaire inscrit sur la liste
agréée ne peut refuser d'assurer une
personne ayant reçu l'attestation de ses
droits à la CMU-C.
- Tous les
organismes complémentaires offrent les
mêmes prestations dans le cadre de la
CMU-C.
- Lorsque l'assuré
adhérait à un organisme complémentaire
avant d'entrer dans le dispositif de la
CMU-C, il peut le conserver si cet
organisme figure sur la liste agréée.
Décision
d'attribution
Au plus tard 2 mois
après avoir reçu le dossier de demande de
CMU-C, la caisse d'assurance maladie doit
informer l'intéressé de la décision prise. A
défaut, la demande est considérée comme
acceptée.
Si la réponse est
positive, chaque bénéficiaire âgé de plus de
16 ans :
- reçoit une
attestation de droits, mentionnant
l'organisme dont il dépend et la durée
d'ouverture des droits,
- doit mettre à
jour sa carte vitale, s'il en a déjà
une.
Effet de la
demande
L'intéressé bénéficie
de la CMU-C dès le 1er jour du mois
qui suit la décision d'attribution.
Par exemple, si la décision d'attribution
est datée du 6 novembre 2009, les droits à
la CMU-C sont ouverts à partir du 1er
décembre 2009 et jusqu'au 30 novembre 2010.
Dans certains cas
(urgence, hospitalisation), les droits
peuvent être ouverts au 1er jour du
mois de la demande . La
notification est remise le jour même de la
demande, avec vérification ultérieure de la
caisse.
Dans ce cas, la caisse
peut remettre une attestation de
droits provisoire pour une durée
moyenne de 3 mois, le temps de faire les
contrôles nécessaires.
Attention : Les droits
ouverts peuvent être remis en cause à tout
moment en cas de fausse déclaration ou
d'abus caractérisé. Le remboursement des
prestations versées à tort peut être exigé
et l'usager encourt des pénalités
financières .
Durée et
renouvellement de la demande
La CMU-C est accordée
pour une période d'un an.
Elle est renouvelable,
chaque année, aussi longtemps que les
conditions de son attribution sont remplies.
Pour demander le
renouvellement, il faut envoyer à la caisse
d'assurance maladie du domicile le même
dossier que lors de la demande initiale,
2 mois avant la date de fin
d'attribution de la CMU-C . Cette
date est mentionnée sur l'attestation de
droits.
Sortie du
dispositif
Si la demande de
renouvellement est refusée, l'intéressé
conserve pendant 1 an le droit au tiers
payant sur la partie prise en charge par
l'assurance maladie. Pour qu'il puisse en
bénéficier, la caisse d'assurance maladie
lui envoie une l'attestation de tiers
payant.
Le
ticket modérateur peut être pris en charge par :
- l'organisme qui
assurait déjà la couverture
complémentaire de la CMU : il lui
appartient de proposer à toute personne
ne bénéficiant plus de la CMU-C un
contrat de sortie. La
couverture complémentaire devient
payante mais suivant des tarifs
plafonnés,
- un organisme
choisi par l'usager, par un contrat
payant. En fonction de ses ressources,
il pourra bénéficier de l' aide à
l'acquisition d'une couverture
complémentaire . Cette aide peut
participer au financement du contrat de
sortie.
- le Fonds
d'action sanitaire et sociale (FASS)
: chaque caisse d'assurance maladie
dispose d'un FASS destiné à aider,
ponctuellement et au cas par cas
, un usager qui rencontrerait des
difficultés financières. Le FASS peut
être sollicité pour faire face à des
dépenses lourdes (suite d'un accident,
financement d'équipement lourd, frais de
prothèse dentaire, ...). Les
renseignements et demandes se font
auprès de la caisse primaire d'assurance
maladie du domicile.
Plus d'informations sur
|
|
