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Parcours de soins coordonnés
Tous les bénéficiaires d'une couverture
maladie sont invités, à partir de 16 ans, à
choisir un médecin traitant qui leur permet
de s'inscrire dans un parcours de soins
coordonnés. Ce parcours tend à rationaliser
les différentes interventions des
professionnels de santé pour un même assuré.
Le respect de ce dispositif par l'usager de
la santé conditionne la prise en charge
normale de ses dépenses de santé par la
sécurité sociale.
Rôle du médecin
traitant
Le médecin traitant se
coordonne avec les autres professionnels et
services participant aux soins du patient. A
ce titre :
- il assure le
premier niveau de recours aux soins ;
- il oriente le
patient dans le parcours de soins
coordonnés et informe tout médecin vers
lequel il a orienté un patient des
délais de prise en charge compatibles
avec l'état de santé du patient ;
- il contribue, en
concertation avec les autres
intervenants, à l'élaboration du
protocole de soins pour les
personnes atteintes d'
affection de longue durée ,
protocole qu'il a la responsabilité de
rédiger ;
- il élabore et
intègre la synthèse des soins du patient
transmis par les différents intervenants
dans le dossier médical personnel ;
- il apporte au
malade toutes les informations
permettant d'assurer une permanence
d'accès aux soins aux heures de
fermeture du cabinet.
A noter : l'assuré a la
possibilité de changer de médecin traitant à
tout moment. Il convient toutefois d'en
informer la caisse d'assurance maladie
au moyen du formulaire
cerfa n°12485*01
.
Cas
d'orientation vers un autre praticien, le
médecin correspondant
L'assuré peut être
orienté vers un médecin correspondant dans
les cas suivants :
- pour une demande
d'avis ponctuel ;
- pour effectuer
des soins répétés, dans le cadre d'un
plan de soins, dans le cas des personnes
qui ne sont pas atteintes d'une
affection de longue durée (ALD), ou d'un
protocole de soins, dans le cas des
personnes atteintes d'une ALD ;
- pour effectuer
une séquence de soins nécessitant un ou
plusieurs intervenants ;
- pour faire
intervenir, de façon ponctuelle ou
répétée, un médecin généraliste.
En dehors de ces
orientations, seuls certains soins
spécialisés sont définis en "accès
spécifique direct" par la convention
médicale, ce qui dispense l'assuré de passer
par son médecin traitant pour y accéder et
de ce fait, l'exonère de toute pénalité
financière.
Accès direct à
certains spécialistes
L'accès direct
spécifique est une facilité réservée aux
patients qui ont déjà déclaré un médecin
traitant à la sécurité sociale. Elle leur
permet d'accéder directement à certains
soins d'ophtalmologie (prescription de
lunette, suivi d'un glaucome) et de
gynécologie (suivi périodique, grossesse,
IVG médicamenteuse) sans orientation
préalable du médecin traitant et sans
minoration de leurs remboursements par
l'assurance maladie. Si le patient n'a pas
déclaré de médecin traitant, les mêmes
consultations sont prises en charge au
niveau d'une consultation de spécialiste
"hors parcours de soins".
Les consultations de
psychiatrie sont accessibles librement, sans
orientation du médecin traitant, pour les
personnes âgées de 16 à 25 ans.
A savoir : les chirurgiens
dentistes ne sont pas concernés par le
parcours de soins. Ils peuvent être
consultés directement : la prise en charge
de leurs soins est invariable, que le
patient ait un médecin traitant ou non.
Cas d'urgence et
d'éloignement
Dans les situations
d'urgence et lorsque l'assuré se trouve
éloigné de sa résidence habituelle, il peut
consulter un médecin autre que son médecin
traitant sans risque de minoration de ses
remboursements.
Il convient de
préciser que la notion d'urgence est définie
par la convention médicale comme "une
situation non prévue plus de huit heures
auparavant pour une affection, ou la
suspicion d'une affection, mettant en jeu la
vie du patient, ou l'intégrité de son
organisme, et entraînant la mobilisation
rapide du médecin".
Dans le cas où le
patient est éloigné de sa résidence
habituelle, le praticien conventionné peut,
en contrepartie du retour qu'il doit
adresser au médecin traitant, appliquer à
ses honoraires une majoration de
coordination, variable selon les spécialités
et éventuellement l'âge du patient. Cette
majoration est prise en charge dans la base
du remboursement effectué par la sécurité
sociale (70% du tarif conventionnel).
Pénalités
financières pour l'assuré hors parcours de
soins
Il convient de
rappeler que le patient reste libre de
choisir le médecin ou la spécialité de son
choix, que ce soit dans le parcours de soins
coordonnés ou en dehors.
Cependant, toute
personne qui n'a pas déclaré de médecin
traitant ou qui ne respecte pas le parcours
de soins coordonnés doit assumer une
majoration de sa participation aux frais
d'assurance maladie (ticket modérateur) de
40 %.
Elle doit acquitter
une majoration des honoraires médicaux, dans
la limite de 17,5 % du tarif médical
opposable, appliquée par le médecin
conventionné :
- en secteur 1
(tarifs opposables),
- et en secteur 2
(honoraires libres), lorsque la prise en
charge concerne un bénéficiaire de la
couverture maladie universelle
complémentaire (CMU-C).
Attention :
les organismes complémentaires de santé ne
prennent pas en charge ces surcoûts.
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