Madame, Monsieur,
Par la présente, je
souhaite vous informer que je vis maritalement
depuis ...ans avec Madame Marie
......... et souhaiterais officialiser cette
relation de concubinage.
Je soussigné, Pierre
......., demeurant à Toulouse , 2 rue Pierre
........... 31000 ....... , immatriculée à la
sécurité sociale sous le numéro 1..............
, déclare sur l'honneur vivre maritalement
depuis le 01 Juillet 199. avec Madame
..............., née le ........ à ..........,
immatriculée à la sécurité sociale sous le
numéro 2 .................
Aussi, je vous prie de
bien vouloir considérer Madame Marie .........
comme mon ayant droit au titre de l'assurance
maladie conformément à l'article L.161-14 du
Code de la Sécurité Sociale.
Dans l'attente de vous
lire, veuillez agréer, Madame, Monsieur,
l'expression de mes sentiments les meilleurs.
Signature
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